Name *

Vorname

Nachname

Geburtsdatum *

TT.MM.JJJJ

E-Mail *

Beruf *

Berufliche Beanspruchung *

Wie beurteilen Sie Ihre persönliche Fitness? *

Was ist aktuell Ihre durchschnittliche körperliche Aktivität? *

30+ Minuten mit deutlicher Pulserhöhung

Wo haben Sie Ihre Hauptbeschwerden für die Sie aktuell Physiotherapie verordnet bekommen haben?

Haben Sie Ihre Beschwerden: *

Ist Ihre Beweglichkeit dadurch verändert? *

Ausweichbewegungen, Humpeln, etc.

Ist Ihre Sensibilität verändert? *

Brennen, Kribbeln, Taubheit, Überempfindlichkeit, Nadeln

Ist ihre Kraft verändert ? *

Kraftlosigkeit, Lähmung

Was sind Ihre Hauptbeschwerden im Alltag? *

Wie lange haben Sie Ihre Beschwerden schon? *

Gab es einen Auslöser für Ihre Beschwerden? *

Sturz, Unfall, OP, außergewöhnliche Belastung

Haben Sie Schmerzen? *

Art der Belastung, die Schmerzen auslöst:

Haben Sie Ruheschmerzen?

Wenn ja, wie hoch auf einer Skala von 0 (kein Schmerz) bis 10 (max. Schmerz)

Haben Sie Belastungsschmerzen?

Wenn ja, wie hoch auf einer Skala von 0 (kein Schmerz) bis 10 (max. Schmerz)

Nehmen Sie im Moment Schmerzmittel? *

Einzeiliger Text

Wurden bereits Maßnahmen zur Diagnostik oder Therapie durchgeführt? *

Haben Sie bereits therapeutische Maßnahmen aufgrund des Beschwerdebildes in Anspruch genommen? *

Haben Sie von ärztlicher Seite Belastungs- oder Bewegungsgrenzen empfohlen bekommen, die beachten werden müssen? *

Sportarten, Aktivitäten, Bewegungen

Belastungs- oder Bewegungsgrenzen

Nennen Sie bitte die empfohlene Belastungs- oder Bewegungsgrenzen

Nebenerkrankungen *

Was sind Ihre Erwartungen und Ziele für die Therapie?

Ihr Gesundheitsbogen (Anamesebogen)